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O sistema de saúde brasileiro na encruzilhada: progresso, crise e resiliência

Resumo

O Sistema Único de Saúde (SUS) permitiu um progresso substancial em direção à Cobertura Universal de Saúde (UHC) no Brasil. No entanto, a fraqueza estrutural, as crises econômicas e políticas e as políticas de austeridade que limitaram o crescimento do gasto público estão ameaçando sua sustentabilidade e seus resultados. Este artigo analisa o progresso do sistema de saúde brasileiro desde 2000 e os efeitos atuais e potenciais das crises econômicas e políticas em coalescência e das políticas de austeridade subsequentes. Utilizamos revisão de literatura, análise de políticas e dados secundários de fontes governamentais de 2000 a 2017 para examinar mudanças no contexto político e econômico, financiamento da saúde, recursos de saúde e cobertura de serviços de saúde no SUS. Concluímos que, apesar de um contexto favorável, que possibilitou a expansão da UHC de 2003 a 2014, persistem problemas estruturais no SUS, incluindo lacunas na organização e governança, baixo financiamento público e alocação de recursos abaixo do ideal. Conseqüentemente, existem grandes disparidades regionais no acesso a serviços de saúde e resultados de saúde, com regiões mais pobres e grupos socioeconômicos mais baixos em desvantagem. Esses problemas e disparidades estruturais provavelmente piorarão com as medidas de austeridade introduzidas pelo atual governo e correm o risco de reverter as realizações do SUS na melhoria dos resultados de saúde da população.Palavras-chave: sistemas de saúde, avaliação de sistemas de saúde, política de saúde

Caixa Resumo

  • O Brasil fez um bom progresso no sentido de alcançar a Cobertura Universal de Saúde (UHC) com melhorias na saúde da população, mas persistem escassez de financiamento público, alocação de recursos abaixo do ideal e fraquezas na prestação de serviços de saúde.
  • De 2000 a 2014, o gasto total em saúde aumentou de 7,0% para 8,3% do produto interno bruto e a cobertura da população com a Estratégia de Saúde da Família aumentou de 7,6% para 58,2%.
  • Desde 2015, os gastos em saúde pública per capita caíram em termos reais, enquanto 2,9 milhões de pessoas perderam a cobertura do plano de saúde privado, as mortes violentas aumentaram e houve surtos de doenças infecciosas.
  • Crises econômicas e políticas, combinadas com políticas de austeridade, representam um grande risco para a UHC e os ganhos em saúde alcançados no Brasil e em outros países, com impacto prejudicial sobre as populações mais pobres e vulneráveis, e exigem o desenvolvimento de sistemas de saúde resilientes.

Introdução

Após 30 anos de progresso em direção à Cobertura Universal de Saúde (UHC), O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil está sob grande ameaça devido a uma combinação de recessão econômica, crise política, políticas de austeridade mal concebidas e decisões políticas visando reverter o direito à saúde.

Concebido no final dos anos 80 pela sociedade civil como parte do Movimento da Reforma Sanitária contra a ditadura militar, o SUS tem sido amplamente reconhecido como um exemplo de reforma bem-sucedida do sistema de saúde na América Latina, e tem desempenhado um papel importante na redemocratização do Brasil e no restabelecimento dos direitos dos cidadãos. Reformas na governança dos sistemas de saúde e grande expansão da atenção primária à saúde (APS) contribuíram para grandes melhorias na cobertura e acesso aos serviços de saúde e nos resultados em saúde.

No entanto, as reformas sanitárias brasileiras eram incompletas e não tratavam completamente das fraquezas estruturais do sistema de saúde – a saber, desafios no nível do governo estadual, financiamento inadequado e alocação desigual de recursos. Consequentemente, persistem disparidades no acesso a cuidados efetivos, proteção financeira e resultados de saúde. Essas disparidades provavelmente irão piorar devido às atuais crises econômicas e políticas e às novas medidas de austeridade de longo prazo que estão testando a resiliência do sistema de saúde, comprometendo a sustentabilidade do SUS  e revertendo as melhorias alcançadas duramente alcançadas em equidade, UHC e resultados de saúde.

Analisamos o contexto que possibilitou a expansão do SUS a partir de 2000, as crises econômicas e políticas iniciadas em 2014, as políticas de austeridade que se seguiram e o impacto desses choques externos e internos no SUS.

Choques externos, como crises econômicas e políticas, podem desencadear cascatas de eventos que afetam adversamente os sistemas de saúde, aumentando o desemprego e a pobreza, reduzindo fundos para serviços de saúde e aumentando a demanda por programas de proteção social ( figura 1 ; setas azuis). 2 Essa cascata de eventos pode afetar os resultados de saúde e as desigualdades de saúde através de mudanças nas necessidades, comportamentos e uso de serviços de saúde. Crises políticas, que podem ser desencadeadas por crises econômicas, influenciam a proteção social e as políticas para a UHC ( figura 1; linhas vermelhas) e poderia levar à piora dos resultados da saúde devido à pobreza e à cobertura reduzida dos serviços de saúde. Em tempos de crise econômica, os políticos poderiam optar por manter políticas de proteção social e proteger a saúde e o bem-estar social das populações. No entanto, embora evidências de países de alta renda mostrem efeito protetor das despesas com assistência social e efeitos adversos de medidas de austeridade, poucos estudos exploraram os efeitos de curto e longo prazo das recessões econômicas em países de renda média e o efeito protetor proporcionado pela UHC e políticas sociais. 

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figura 1

Os efeitos cascata da crise política e econômica.

Realizamos uma revisão bibliográfica e analisamos políticas e dados secundários de fontes governamentais para examinar mudanças no financiamento da saúde, cobertura e recursos dos serviços de saúde e o efeito das crises econômicas e políticas no SUS e na saúde da população no Brasil.

Expansão do Sistema Único de Saúde no Brasil

Após o fim da ditadura militar, a Constituição de 1988 estabeleceu ‘a saúde como um direito fundamental e uma responsabilidade do Estado’, com disposições para criar um sistema nacional de saúde unificado. No início, o SUS, sustentado pelos princípios de equidade, participação solidária e social, teve como objetivo desenvolver um sistema de saúde universal, abrangente e descentralizado, gratuito no ponto de prestação do serviço. No entanto, a expansão inicial do SUS foi limitada pela fraca capacidade técnica do governo federal e níveis mais baixos de administração, financiamento inadequado decorrente da instabilidade econômica e governos pós-militares de direita em oposição aos investimentos do setor social. O investimento limitado no SUS e a transferência da responsabilidade pela prestação de serviços de saúde aos governos municipais com capacidade financeira e administrativa variável levaram a grandes disparidades na cobertura dos serviços de saúde e no acesso aos cuidados de saúde. No entanto, apesar dessas limitações, o Brasil alcançou grandes mudanças no sistema de saúde, com o desenvolvimento de tomadas de decisão inclusivas em todos os níveis do governo.

Em 2002, o governo de direita cedeu o poder com a eleição do Presidente Luís Inácio ‘Lula’ da Silva e do Partido dos Trabalhadores de esquerda (Partido dos Trabalhadores), que se comprometeram com a melhoria da saúde, reduzindo as disparidades sociais e aliviando a pobreza. Durante a presidência de Lula, a estabilidade e o crescimento econômico ( figura 2 ) permitiram ao governo introduzir políticas redistributivas de assistência social, associadas ao aumento da renda e à redução do desemprego e das desigualdades. O clima político e econômico favorável permitiu maior financiamento público para o SUS. Para cada nível de governo, os níveis mínimos de gastos em saúde foram estabelecidos em 2000 e estabelecidos em lei em 2012.

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Figura 2

Crescimento do produto interno bruto (PIB) no Brasil 2005-2017.

Entre 2002 e 2013, com a expansão do SUS, houve acesso quase universal a serviços essenciais de saúde, como imunizações e assistência pré-natal, com melhores resultados de saúde da população e queda nas desigualdades regionais de saúde. No entanto, apesar do progresso, as desigualdades em saúde continuaram sendo uma característica do Brasil, refletindo as desigualdades de riqueza e renda no país.

Crise econômica

A crise financeira global de 2008 afetou apenas modestamente o Brasil (como sua exposição ao sistema financeiro global e aos mercados de hipotecas subprime era limitada), mas como os preços globais das commodities enfraqueceram e o investimento estrangeiro caiu, o crescimento econômico diminuiu após 2010.

Em 2014, o Brasil experimentou sua pior recessão já registrada, com uma queda acentuada no crescimento do produto interno bruto (PIB) ( figura 2 ). A recessão expôs fraquezas fundamentais na economia, incluindo um sistema tributário oneroso, grande setor informal, concorrência limitada, ineficiências no setor público, altos custos de negócios e altas tarifas de importação. As políticas de estímulo econômico, incluindo controle de preços, incentivos fiscais ad hoc, taxas de juros reduzidas e empréstimos subsidiados do setor público, pouco fizeram para melhorar a economia. A recessão levou ao aumento do desemprego; apenas em 2015, 1,6 milhão de empregos no setor formal foram perdidos.

A confiança enfraquecida dos consumidores e das empresas se traduziu em receitas fiscais reduzidas e aumento das pressões orçamentárias, levando a reduções nos empréstimos subsidiados e a remoção dos subsídios aos preços. No entanto, a recessão, juntamente com o aumento das taxas de juros internacionais, levou ao aumento da inflação, a um déficit orçamentário crescente (de 2,7% do PIB em 2009 para 10,3% em 2015) e ao aumento da dívida pública (de 30,0% do PIB em 2009) . Janeiro de 2014 para 46,6% do PIB em janeiro de 2017). As políticas de austeridade introduzidas pelo governo em 2015 levaram a grandes cortes nos investimentos públicos e nos orçamentos de saúde e educação.

Crise política

Em meio à turbulência econômica, surgiu em 2013 a instabilidade política, envolvendo inicialmente protestos dos cidadãos contra a corrupção e demandas por melhores serviços públicos. Uma série de escândalos de corrupção se seguiu. A presidente Dilma Rousseff foi acusada em 2016 devido a acusações controversas de irregularidade financeira. Posteriormente, foi instalado um novo governo de centro-direita, com Michel Temer como presidente, que instituiu uma agenda de reforma econômica neoliberal com a privatização dos principais ativos do Estado. A Emenda Constitucional 95 (EC 95 / PEC 55 / PEC 241), aprovada pelo Congresso em dezembro de 2016, limitou os gastos primários federais em saúde nos próximos 20 anos, limitando os gastos em 2017 a 15% da Receita Corrente Líquida e a partir de então para Os níveis de gastos de 2017 ajustados pela inflação, com um declínio projetado no orçamento da saúde de R $ 415 bilhões até 2036. As reformas de financiamento introduzidas pelo Ministério da Saúde encerraram o financiamento direcionado para componentes específicos do SUS (por exemplo, APS, vigilância, medicamentos). As políticas nacionais de saúde, incluindo a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a saúde mental, foram revisadas, com novos regulamentos para o seguro de saúde privado, com o objetivo de reduzir a demanda por serviços públicos e introduzir ‘planos de saúde populares’ de baixo custo com benefícios limitados.

Mudanças no financiamento do sistema de saúde

Em 2000–2014, o gasto total em saúde aumentou de 7,0% para 8,3% do PIB, e o gasto per capita em saúde aumentou de US $ 263 em 2000 para US $ 947 em 2014. Embora o nível de gasto total em saúde seja comparável a outros países da América Latina Nos Estados Unidos, o gasto público é baixo para um sistema universal de saúde e sobrecarrega as pessoas com grandes custos diretos. O Brasil possui uma das menores proporções de gastos públicos em saúde (46,0%) na América Latina e no Caribe (média de 51,28%), nos países de renda média alta (55,2%) e nos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (62,2%). ) Além disso, embora o Brasil tenha reduzido as despesas diretas (como proporção das despesas privadas, parte das quais é contabilizada por contribuições para o seguro privado), elas ainda representam uma carga financeira considerável para as famílias (representando quase 50% das despesas privadas) na saúde).

A parcela de gastos dos governos estaduais e municipais aumentou de 22,3% e 25,5%, respectivamente em 2003, para 27,0% e 32,2%, respectivamente, em 2016. De 2003 a 2014, o total de gastos municipais em saúde per capita (incluindo recursos próprios e receitas de governos federais e estaduais fontes) cresceu 226%, de R $ 315,7 para R $ 716,5 (ajustado pela inflação). No entanto, desde 2015, o gasto per capita diminuiu 6,3%, para R $ 617,1 em 2016 ( figura 3 ).

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Figura 3

Despesas municipais per capita em saúde, 2003–2016.

Por outro lado, entre 2003 e 2016, a participação do governo federal no financiamento da saúde caiu de 50,0% para 40,8% do total de gastos em saúde pública. O orçamento federal é predominantemente alocado ao serviço da dívida, o que limita o espaço fiscal disponível para gastar em outras áreas ( figura 4 ). O serviço da dívida, que representava 50,3% do orçamento federal em 2013, aumentou para 57,0% em 2016 e representa uma carga financeira considerável para o Brasil. Além disso, as alocações para seguridade social (pensões) aumentaram de 15,2% do orçamento federal em 2000 para 22,9% em 2016, comprometendo ainda mais a disponibilidade de fundos para a saúde.

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Figura 4

Porcentagem de gastos do governo federal por função (2000–2016).

Alocação de recursos

Desigualdades regionais e sociais persistentes na alocação de recursos deixaram os pobres, aqueles com menor escolaridade e as populações que vivem nas regiões do norte com maiores necessidades de saúde não atendidas. escassez de médicos persiste nas áreas rurais e no nível da APS, com especialistas concentrados no setor privado e distribuídos de forma desigual em todo o país, levando a grandes disparidades. Embora várias políticas tenham sido desenvolvidas para lidar com a distribuição desigual dos profissionais de saúde, problemas burocráticos não resolvidos na contratação de recursos humanos em nível local levaram a dificuldades na retenção de médicos. Em resposta, em 2013, o governo de Dilma lançou o Programa Mais Médicos (Mais Médicos), para expandir a APS, distribuindo mais de 18.000 médicos, principalmente de Cuba, em áreas carentes do país. 

Melhorar o acesso aos medicamentos também era uma prioridade dos governos Lula e Dilma. As políticas nacionais aumentaram o número de medicamentos disponíveis na lista de medicamentos essenciais de 327 em 2002 para 869 em 2017, melhoraram o acesso a medicamentos e incentivaram o uso de genéricos.  O Programa Farmácia Popular (Farmacia Popular), iniciado em 2004, ampliou o acesso a medicamentos com preços subsidiados e baixo nível de copagamentos.

Em 2011, uma Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias foi criada para apoiar a tomada de decisão baseada em evidências para adoção de novos medicamentos e tecnologias no SUS. A demanda considerável de medicamentos no SUS incentivou a produção industrial industrial de medicamentos por meio de parcerias público-privadas. 

Embora os gastos catastróficos em saúde tenham diminuído desde 2004, os medicamentos continuam sendo um componente importante do orçamento familiar para as famílias mais pobres.

A sustentabilidade do fornecimento de tecnologias em saúde no SUS é cada vez mais desafiada por novos medicamentos de alto custo e novos procedimentos, que são introduzidos no SUS como conseqüência da ‘judicialização’ (processos judiciais movidos por indivíduos que reivindicam seus direitos constitucionais usando o sistema judicial),  e regulamentação ineficaz do mercado de dispositivos médicos.

Cobertura de saúde

A expansão do SUS permitiu o aumento da oferta de programas de saúde pública (por exemplo, imunização, tuberculose e HIV) e serviços complexos (por exemplo, transplante de órgãos, atendimento ao câncer e diálise renal). A ESF possibilitou a expansão da APS como uma maneira econômica de cobrir populações carentes. Em 2000–2016, a cobertura da ESF aumentou de 13,2 para 120,2 milhões de pessoas (de 7,8% para 58,5% da população) ( figura 5 ). No entanto, uma grande variabilidade na qualidade e produtividade da ESF em todo o país contribuiu para disparidades no acesso à APS.

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Figura 5

População coberta pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) e pelos Planos Médicos Privados (PP), Brasil 2000–2017.

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica foi introduzido em 2011 e inclui um componente de financiamento flexível para as equipes da ESF com base no desempenho. O Programa Nacional visa melhorar a qualidade, promover o desenvolvimento profissional da saúde, melhorar a satisfação do usuário e reorientar os serviços para atender às necessidades locais. Embora os efeitos desse novo esquema de pagamento por desempenho ainda não tenham sido avaliados, o componente financeiro é relativamente pequeno e os problemas estruturais relacionados à fraqueza na capacidade de gestão do governo local e ao recrutamento e retenção de profissionais de saúde ainda não foram resolvidos. 

Desde 2004, o acesso aos cuidados de saúde foi ampliado com investimentos em serviços de atendimento móvel de urgência, clínicas de emergência e centros de saúde mental (Centros de Apoio Psicossocial),  objetivo de afastar os cuidados de saúde. hospitais que são sobrecarregados pela alta demanda. Os esforços para coordenar os cuidados regionais com as redes de saúde e melhorar o encaminhamento e o uso dos hospitais tiveram sucesso limitado. A escassez de certos serviços especializados e a capacidade administrativa limitada levaram a serviços de baixa qualidade em hospitais com longos tempos de espera. A interação entre a ESF, o sistema hospitalar e os novos serviços de emergência é fraca, com duplicação e falta de coordenação dificultando melhorias na prestação de cuidados efetivos e eficientes. 

Paralelamente à cobertura ampliada do SUS financiado publicamente, a cobertura de seguro médico privado aumentou desde 2000 de 30,5 milhões em 2000 para 50,3 milhões em 2014 (17,6% a 24,8% da população, respectivamente). Em 2017, a cobertura de seguro privado caiu para 47,3 milhões (22,8% da população), com a queda dos níveis de renda e emprego. Embora a Constituição de 1988 tenha definido que o setor privado deveria ser complementar ao setor público, na prática é parcialmente subsidiado pelo governo por meio de incentivos fiscais para segurados particulares, que obtêm procedimentos de alta complexidade no SUS, devido à cobertura limitada desses procedimentos no Brasil. planos de seguro privados ou baixos níveis de reembolso dos custos dos pacientes.

O crescimento da ESF e dos planos privados aumentou a cobertura dos serviços de saúde, mas ainda existem grandes disparidades entre as regiões, e muitas populações desfavorecidas ainda não têm acesso a cuidados de alta qualidade ( figura 5 ).

Agravamento das crises econômicas e políticas

As crises políticas e econômicas no Brasil estão cobrando seu preço. Entre 2014 e 2016, a renda nacional bruta per capita caiu acentuadamente de US $ 12 202 para US $ 8840, enquanto os que vivem na pobreza (menos de US $ 5,5 por dia) aumentaram de 20,4% para 23,5% da população, e mais de 100 000 pessoas ficaram desabrigadas. Nesse período, 2,9 milhões de pessoas perderam seguro médico privado. No terceiro trimestre de 2017, as taxas de desemprego e subemprego foram de 12,4% e 23,9%, respectivamente.

Os homicídios, que subiram entre 2005 e 2014, mas diminuíram em 2015, subiram novamente em 2016, atingindo 61 283 – o mais alto já registrado no Brasil. Em 2016, foram realizadas 45 568 tentativas de automutilação, 34,6% superior a 2014. São necessários mais estudos para determinar se esses aumentos são apenas associações ou como resultado das crises e medidas de austeridade vividas no Brasil.

As doenças infecciosas, que estavam anteriormente sob controle ou estavam em declínio constante, estão aumentando, incluindo surtos de febre amarela registrados em 2016 e 2018 (que podem ter sido causados ​​por uma queda na vacinação em regiões de risco ou pelo desastre ambiental que se seguiu ao colapso da Barragem da Samarco em Minas Gerais, que pode ter deslocado primatas não humanos cujos habitats foram destruídos),  ressurgimento da sífilis na gravidez entre 2010 e 2015, malária e dengue (com os casos mais altos registrados em 2015–2016).  Enquanto novas doenças infecciosas, como os vírus Chikungunya e Zika, tem emergido. As estatísticas mais recentes sobre mortalidade devem mostrar que crianças, idosos e grupos vulneráveis ​​são afetados pela crise em termos de causas evitáveis ​​de mortalidade. Novamente, embora exista uma associação observada, são necessários mais estudos para cada condição discutida aqui brevemente para estabelecer se esses aumentos são diretamente conseqüência das crises e medidas de austeridade experimentadas no Brasil ou outros fatores.

Resiliência do sistema de saúde

Os investimentos no sistema de saúde aumentariam a resiliência do SUS e permitiriam absorver melhor os efeitos adversos dos choques econômicos e políticos. No entanto, desde 2015, houve uma redução na média de fundos per capita alocados pelos municípios ao SUS, exacerbando o subfinanciamento histórico e a escassez de recursos no sistema de saúde e, de acordo com relatos recentes da mídia, levando à escassez de medicamentos básicos, piorando as condições de trabalho para profissionais de saúde e escassez de médicos em estabelecimentos públicos de saúde, especialmente hospitais onde os pacientes enfrentam longas filas.

Apesar das restrições orçamentárias, o SUS ainda presta assistência à maioria dos brasileiros, incluindo aqueles que perderam planos de saúde privados recentemente. Embora os serviços hospitalares estejam sob pressão, a cobertura da ESF permaneceu relativamente estável durante as crises econômicas e políticas, apoiadas em nível local por meio do Programa Mais Médicos. No entanto, decisões políticas recentes alteraram as alocações para financiamento da ESF e modificaram o modelo federal da ESF. Essas novas políticas míopes, que tornam possível desviar fundos da ESF e mudar a natureza multiprofissional das equipes da ESF, minarão os princípios-chave e o sucesso da APS, especificamente sua natureza abrangente e o foco da família e da comunidade. Em algumas cidades, as consequências de um serviço de APS enfraquecido são evidentes, com os cidadãos renunciando à assistência médica e no aumento do uso de serviços de emergência.

Olhando para o futuro

Embora o impacto a longo prazo da crise e das medidas de austeridade ainda não esteja totalmente revelado, os efeitos adversos nos resultados e nas desigualdades na saúde provavelmente serão mais intensos no Brasil altamente desigual do que o que pode ser experimentado em países de alta renda. Apesar das realizações da última década na superação da pobreza extrema e da fome, os problemas sociais estruturais que assolaram o país tornarão essas realizações facilmente reversíveis. Da mesma forma, é improvável que o progresso do sistema de saúde alcançado nas últimas duas décadas seja sustentado devido a subfinanciamento, medidas de austeridade e alocação ineficiente de recursos que serão exacerbados por novas políticas.

A mensagem do atual governo de que a austeridade é uma necessidade nos serviços públicos foi bem recebida por alguns políticos no Brasil, contra evidências internacionais de que isso não é sábio nem necessário.  Se as políticas de austeridade forem totalmente implementadas, o Brasil poderá enfrentar uma crise de saúde pública, com a reversão das realizações em relação aos determinantes sociais da saúde e com o surgimento de mais segregação, levando a um sistema tripartido, com o SUS esgotado financeiramente, atendendo aos pobres, planos privados de ‘cobertura limitada’ para a classe média e intervenções de alta qualidade e alto custo disponíveis para os ricos. Esta é uma receita para uma maior segregação que servirá apenas para aumentar as desigualdades de saúde já consideráveis, minar a UHC e piorar a pobreza.

As crises políticas e econômicas abalaram o SUS e os direitos constitucionais à saúde foram prejudicados pelas políticas de austeridade do atual governo. A perspectiva de congelamento de longo prazo dos gastos públicos cria uma situação que torna cada vez mais impossível a busca e sustentação dos princípios de universalidade e abrangência do SUS.

Dadas as desigualdades consideráveis ​​do Brasil e os ônus não resolvidos da saúde, a reversão do progresso para a UHC poderia ter um grande impacto prejudicial sobre as populações mais pobres e mais vulneráveis ​​e fraturar o contrato social conquistado com muito esforço da era da ditadura pós-militar. Existe, portanto, um imperativo de monitorar cuidadosamente as alterações nos principais indicadores de saúde, nos resultados de saúde da população e nas despesas empobrecedoras para garantir que quaisquer efeitos adversos sejam observados antecipadamente e políticas apropriadas introduzidas para garantir a proteção das pessoas afetadas.

Enquanto o Brasil luta para preservar suas realizações durante a turbulência política e econômica, a loucura em desenvolvimento em seu sistema de saúde fornece lições importantes para outros países, que, esperamos, devem ser sábios o suficiente para não replicar os erros atualmente cometidos no Brasil.

Cientistas brasileiros estão desenvolvendo vacina contra o novo coronavírus

Brasil, estão desenvolvendo uma vacina contra o SARS-CoV-2, coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave, o vírus causador do COVID-19. 

Os pesquisadores são afiliados ao Laboratório de Imunologia do Instituto do Coração (INCOR), parte da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP).

Ao seguir uma estratégia diferente da das empresas farmacêuticas e dos grupos de pesquisa de outros países, os cientistas brasileiros interessados ​​esperam acelerar o desenvolvimento de uma vacina candidata contra o novo coronavírus para testes em animais nos próximos meses.

“Acreditamos que a estratégia que estamos adotando para participar desse esforço global para desenvolver uma vacina candidata contra o COVID-19 é altamente promissora e pode induzir uma melhor resposta imune do que as outras vacinas propostas, baseadas essencialmente no mRNA”, Jorge Kalil , chefe do laboratório, disse à Agência FAPESP . 

Kalil é professor de imunologia clínica e alergia na FM-USP e co-principal pesquisador do projeto, apoiado pela FAPESP . 

A plataforma tecnológica de mRNA foi usada para desenvolver a primeira vacina experimental contra o SARS-Cov-2, anunciada no final de fevereiro nos Estados Unidos. Baseia-se na inserção na vacina de moléculas de RNA mensageiro sintético contendo instruções para produzir proteínas reconhecíveis pelo sistema imunológico.

Tendo reconhecido essas proteínas artificiais, o sistema imunológico deve ser capaz de identificar e combater o novo coronavírus. 

A plataforma que será usada pelos pesquisadores do INCOR, no entanto, é baseada no uso de partículas semelhantes a vírus (VLPs).

As VLPs são estruturas multiproteínas que imitam a organização e a conformação de vírus nativos autênticos, para que possam ser facilmente reconhecidos pelas células do sistema imunológico, mas não contêm material genético viral, não podem se replicar e são seguros para uso no desenvolvimento de vacinas. 

“As vacinas convencionais baseadas em vírus atenuados ou inativados, como a gripe, geralmente se mostraram excelentes em termos de imunogenicidade [ provocando uma resposta imune ], e o conhecimento de suas características serve como parâmetro para o desenvolvimento bem-sucedido de novas plataformas de vacinas”, disse Gustavo Cabral , o outro investigador principal do projeto.

“No momento, porém, estamos lidando com um vírus desconhecido, e a introdução de seu material genético no organismo humano seria insegura: poderia ter efeitos adversos, como multiplicação viral e possivelmente reversão à virulência por mutação genética. Por esse motivo, abordagens alternativas ao desenvolvimento de uma vacina COVID-19 devem priorizar a segurança e a eficácia. ”

Para garantir que eles sejam reconhecidos pelo sistema imunológico e desencadeiem uma resposta contra vírus, as VLPs são inoculadas juntamente com antígenos (substâncias que estimulam o sistema imunológico a produzir anticorpos). Desta forma, é possível combinar as propriedades adjuvantes das VLPs com o direcionamento de antígenos específicos.

Além disso, explicou Cabral, as VLPs são facilmente discriminadas pelo organismo e seguras porque são componentes biológicos naturais.

“Com essa estratégia, é possível direcionar o sistema imunológico a reconhecer as VLPs conjugadas com antígenos como uma ameaça e desencadear uma resposta imune de maneira eficaz e segura”, afirmou.

Plataforma antigênica

Nos últimos cinco anos, Cabral conduziu pesquisas de pós-doutorado na Universidade de Oxford, no Reino Unido, e na Universidade de Berna, na Suíça, desenvolvendo vacinas candidatas contra o VLP contra o zika e outros vírus.

Depois de retornar ao Brasil, Cabral começou a trabalhar no INCOR no projeto mencionado anteriormente, financiado pela FAPESP , inicialmente com o objetivo de desenvolver vacinas VLP contra Streptococcus pyogenes , a bactéria que causa febre reumática aguda e doença cardíaca reumática e contra o vírus chikungunya.

Em resposta à pandemia do COVID-19, o projeto foi redirecionado para o desenvolvimento de uma vacina contra o novo coronavírus.

O projeto contou ainda com a participação de Edécio Cunha Neto , professor do INCOR que realiza pesquisas no Laboratório de Imunologia do instituto. Cunha Neto participou da tomada de decisão sobre a abordagem do projeto de Cabral no COVID-19, bem como no desenho da vacina experimental.

“O objetivo é desenvolver uma plataforma que forneça antígenos às células do sistema imunológico de uma maneira altamente simples e rápida, e que possa ser usada para vacinas contra outras doenças emergentes e também o COVID-19”, disse Cabral.

A produção de antígenos do novo coronavírus deve começar com a identificação de sua proteína spike, a principal proteína de superfície usada para interagir e penetrar nas células humanas. 

As proteínas spike são protuberâncias em forma de agulha que formam um anel ao redor do envelope viral. Essa configuração pode explicar o nome do vírus, pois a palavra latina “corona” significa coroa.

Uma vez que as proteínas spike são identificadas, seus fragmentos são extraídos e conjugados com VLPs.

Por meio de testes com plasma sanguíneo de pacientes infectados pelo novo coronavírus, é possível descobrir quais fragmentos induzem uma resposta protetora e, portanto, podem servir como antígenos candidatos.

“Agora estamos sintetizando esses antígenos e os testamos no soro de pacientes infectados”, disse Cabral.

A vacina candidata terá que ser testada em camundongos para provar que é eficaz. Os pesquisadores planejam colaborar com colegas de outros centros para acelerar seu desenvolvimento.

“Quando demonstrarmos que a vacina candidata neutraliza o vírus, uniremos forças com outros cientistas no Brasil e em outros lugares para desenvolver a vacina COVID-19 com toda a velocidade possível”, disse Kalil.

Kalil chefia o Instituto de Pesquisa em Imunologia , sediado no INCOR e um dos Institutos Nacionais de Ciência e Tecnologia (INCTs), apoiados pela FAPESP no estado de São Paulo, e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), agência do Governo brasileiro

Falha, mas justa: o sistema de saúde do Brasil chega aos pobres

Apesar de seus muitos problemas, o renovado sistema de saúde pública do Brasil trouxe assistência médica de qualidade a milhões de habitantes mais pobres que anteriormente não recebiam atendimento básico. Claudia Jurberg relata como o atendimento primário de saúde está desempenhando um papel essencial.

Até a década de 1970, os brasileiros brincavam que eles tinham que morrer antes que as autoridades prestassem atenção a eles. O Dr. Hugo Coelho Barbosa Tomassini relembra como eles costumavam ter um “secretário da morte” em tempo integral para administrar funerais na cidade de Niterói, onde já foi secretário municipal de saúde, mas apenas uma unidade de saúde para cuidar dos vivos.

Muito mudou desde entao. Enquanto longas filas nos departamentos de emergência do hospital, leitos derramados nos corredores, equipamentos desatualizados e com defeito e uma escassez de médicos e remédios nas áreas rurais continuam sendo reclamações comuns, em outro nível, o sistema nacional de saúde do Brasil – Sistema Único de Saúde (SUS) umsucesso notável.

Um dentista examina uma criança na Policlínica Regional de Itaipu - a clínica de saúde em Itaipu, um bairro de Niterói, no Brasil.

Claudia JurbergUm dentista examina uma criança na Policlínica Regional de Itaipu – a clínica de saúde em Itaipu, um bairro de Niterói, no Brasil.

A visão de um sistema de “saúde para todos” surgiu no final da ditadura militar iniciada em 1964 e durante os anos de oposição política que foram em grande parte enquadrados em termos de acesso à assistência médica. Essa luta culminou na constituição de 1988, que consagrou a saúde como um direito dos cidadãos e que exige que o Estado forneça acesso universal e igualitário aos serviços de saúde.

Foi um compromisso dramático com os ideais na declaração de Alma-Ata de 1978 de “saúde para todos”.

Sob uma reforma de saúde subseqüente em 1996, o Brasil estabeleceu um sistema de saúde baseado no acesso universal descentralizado, com os municípios fornecendo assistência médica abrangente e gratuita a cada indivíduo necessitado, financiado pelos estados e governo federal.

A chave para essa estratégia foi a atenção primária à saúde. Hoje, a atenção primária à saúde continua sendo um dos principais pilares do sistema público de saúde neste país, com 190 milhões de pessoas.

Promover a saúde, prevenir doenças, tratar doentes e feridos e combater doenças graves; essas são as pedras angulares do sistema público de saúde, segundo a enfermeira Maria Fátima de Sousa, doutora em saúde e ciências e pesquisadora da Universidade de Brasília.

Cerca de 70% da população brasileira recebe atendimento desse sistema, diz Sousa, enquanto o restante – aqueles que podem se dar ao luxo de evitar as filas e os transtornos do sistema público – opta pelo atendimento privado. De Sousa diz que antes da “revolução da saúde no Brasil” uma proporção muito maior da população era excluída.Maria das Graças Vieira Esteves, diretora da Policlínica Regional de Itaipu - a clínica de saúde de Itaipu, bairro de Niterói, no Brasil.  Ela está em um pequeno parque anexo à clínica, onde as crianças esperam para ver um médico ou enfermeiro.

Claudia JurbergMaria das Graças Vieira Esteves, diretora da Policlínica Regional de Itaipu – a clínica de saúde de Itaipu, bairro de Niterói, no Brasil. Ela está em um pequeno parque anexo à clínica, onde as crianças esperam para ver um médico ou enfermeiro.

“Foi um período em que as autoridades não reconheceram a saúde como um direito. A maioria da população tinha pouco ou nenhum acesso aos serviços de saúde. O acesso era apenas para quem tinha um cartão de plano de saúde pública ”, diz Sousa, referindo-se ao sistema antigo.

Todos os três níveis de governo no Brasil – federal, estadual e municipal – trabalharam duro para incentivar os pobres a usar e se beneficiar do sistema de saúde por meio de iniciativas, como o Programa de Saúde da Família e o envio de agentes auxiliares de saúde ou agentes de saúde trabalhando com os pobres.

Criado em 1994, o Programa de Saúde da Família – principal estratégia de atenção primária à saúde do Brasil – busca oferecer uma gama completa de cuidados de saúde de qualidade às famílias em suas casas, clínicas e hospitais.

Hoje, 27.000 equipes de Saúde da Família estão ativas em quase todos os 5560 municípios do Brasil, cada um atendendo a cerca de 2000 famílias ou 10.000 pessoas. As equipes de Saúde da Família incluem médicos, enfermeiros, dentistas e outros profissionais de saúde. De Sousa diz que os recursos anuais para a atenção primária à saúde aumentaram nos últimos 13 anos para cerca de US $ 3,5 bilhões, com US $ 2 bilhões desse dinheiro dedicado ao programa Saúde da Família com um orçamento geral de saúde do governo de US $ 23 bilhões .

Niterói, com uma população de 475 000 habitantes no estado do Rio de Janeiro e a apenas 13 quilômetros da cidade de mesmo nome, é apenas um exemplo de cidade que transformou seus serviços de saúde pública nos últimos 20 anos. Segundo Tomassini, “depois da conferência de Alma-Ata, Niterói elaborou um plano de saúde para fornecer acesso universal de forma descentralizada – o oposto do que existia no passado”. Alguns outros municípios brasileiros também começaram a estabelecer serviços de atenção primária à saúde na época.

Em Niterói, unidades de saúde foram instaladas em áreas que anteriormente não possuíam serviços de saúde. Hoje, a clínica de saúde de Itaipu, um bairro de Niterói, é um bom exemplo de como funciona o sistema de atenção básica do Brasil. Mais de 62 mil pessoas de Itaipu e 11 bairros vizinhos são atendidos por queixas comuns, como doenças parasitárias, diabetes e hipertensão.

A Dra. Maria das Graças Vieira Esteves, diretora da clínica nos últimos 11 anos, diz que as 23 equipes de Saúde da Família de Niterói são uma parte essencial do sistema de saúde do Brasil. “Inicialmente, não acreditava que o programa Saúde da Família pudesse ser eficaz, mas gradualmente vi que eles estavam fazendo um trabalho maravilhoso e obtendo resultados”, diz ela. “Em Itaipu, as gestantes participam de 10 consultas de pré-natal. Essa abordagem contribuiu para a queda nas taxas de mortalidade infantil. ”

A participação da comunidade é crucial para o sucesso do programa. “Desde 2004, na última terça-feira de cada mês, há reuniões na clínica, atendidas por membros da comunidade, incluindo representantes da igreja, ONGs [organizações não-governamentais] e escolas”, diz Vieira Esteves. “Sempre ouvimos a comunidade e suas necessidades.” Esse insumo é repassado ao conselho municipal de saúde de Niterói, que é responsável por implementar medidas para atender às necessidades de saúde de todos os seus constituintes. Vieira Esteves diz que os principais desafios são convencer as pessoas de que o sistema pode funcionar em seu benefício e convencer as autoridades a dedicar mais dinheiro à atenção primária à saúde.

Depois de duas décadas em operação, o sistema nacional de saúde do Brasil ainda enfrenta problemas significativos – pelo menos uma carga dupla de doenças infecciosas e um risco aumentado de doenças não transmissíveis, freqüentemente associadas ao envelhecimento da população de países ricos. “O Brasil está passando por uma transição epidemiológica”, diz Tomassini.

“Embora estejamos em um país em desenvolvimento, nosso pessoal está em risco de [condições não transmissíveis como] câncer e trauma resultante de violência e acidentes, bem como de doenças infecciosas como dengue, chagas e esquistossomose”.

No Brasil, a atenção primária à saúde continua sendo a maneira mais eficaz de proporcionar maior acesso aos serviços de saúde. Embora o Brasil não tenha atingido a meta de “saúde para todos” de Alma-Ata até o ano 2000, fez um progresso significativo, embora em um caminho tortuoso. “Hoje”, diz Tomassini, “o SUS [sistema nacional de saúde] funciona, mas não está operando em sua capacidade máxima porque há muitos obstáculos, como conservadorismo e política. A falta de vontade política de ajudar as pessoas nas áreas rurais causa problemas para o sistema de saúde. ”

Nas cidades, diz Tomassini, existe um clima que favorece o fornecimento de tratamento complexo e especializado. “Há um duelo entre a rede hospitalar e a atenção primária à saúde”, diz ele, referindo-se a um legado do antigo sistema de saúde que permanece até hoje. Um dos maiores desafios, diz Tomassini, é conquistar a confiança das pessoas. Às vezes, as pessoas viajam para áreas urbanas para receber tratamento que poderiam ter recebido das unidades básicas de saúde em suas áreas rurais.

“Aprendemos muitas lições nos últimos 13 anos com a implementação do programa Saúde da Família”, diz de Sousa. “Aprendemos que é possível construir um novo modelo de saúde primária com os princípios de justiça e solidariedade, desde que haja vontade política para fazer isso”.

“Os serviços de atenção primária à saúde são fundamentais para o sucesso do SUS [sistema nacional de saúde]”, conclui Tomassini. “É através da atenção primária que podemos terminar as filas em hospitais públicos e parar a espera por consultas médicas.” ■

Saúde mental e a pandemia de Covid-19

Lista de autores.

Prognósticos incertos, escassez grave e iminente de recursos para testes e tratamento e proteção de profissionais de saúde e prestadores de cuidados contra infecções, imposição de medidas desconhecidas de saúde pública que violam as liberdades pessoais, perdas financeiras grandes e crescentes e mensagens conflitantes das autoridades estão entre as principais estressores que, sem dúvida, contribuirão para o sofrimento emocional generalizado e o aumento do risco de doenças psiquiátricas associadas ao Covid-19. Os profissionais de saúde têm um papel importante na abordagem desses resultados emocionais como parte da resposta à pandemia.

As emergências de saúde pública podem afetar a saúde, a segurança e o bem-estar de ambos os indivíduos (causando, por exemplo, insegurança, confusão, isolamento emocional e estigma) e comunidades (devido a perdas econômicas, fechamento do trabalho e da escola, recursos inadequados para tratamento médico). resposta e distribuição deficiente de necessidades). Esses efeitos podem se traduzir em uma série de reações emocionais (como sofrimento ou condições psiquiátricas), comportamentos não saudáveis ​​(como uso excessivo de substâncias) e descumprimento das diretrizes de saúde pública (como internação e vacinação) em pessoas que contraem a doença e na população em geral. Uma extensa pesquisa em saúde mental em desastres estabeleceu que o sofrimento emocional é onipresente nas populações afetadas – um achado que certamente ecoará nas populações afetadas pela pandemia de Covid-19.

Após desastres, a maioria das pessoas é resiliente e não sucumbe à psicopatologia. De fato, algumas pessoas encontram novos pontos fortes. No entanto, em desastres naturais “convencionais”, acidentes tecnológicos e atos intencionais de destruição em massa, uma preocupação primária é o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) decorrente da exposição a traumas. Condições médicas de causas naturais, como infecção viral com risco de vida, não atendem aos critérios atuais de trauma necessários para o diagnóstico de TEPT , mas outras psicopatologias, como transtornos depressivos e de ansiedade, podem ocorrer.

Alguns grupos podem ser mais vulneráveis ​​do que outros aos efeitos psicossociais das pandemias. Em particular, as pessoas que contraem a doença, as que correm maior risco (incluindo idosos, pessoas com função imunológica comprometida e aquelas que vivem ou recebem cuidados em ambientes congregados) e pessoas com problemas preexistentes de uso médico, psiquiátrico ou de substâncias são com risco aumentado de resultados psicossociais adversos. Os prestadores de cuidados de saúde também são particularmente vulneráveis ​​a problemas emocionais na atual pandemia, devido ao risco de exposição ao vírus, preocupação em infectar e cuidar de seus entes queridos, escassez de equipamentos de proteção individual (EPI), maior jornada de trabalho e envolvimento em decisões emocionalmente e eticamente carregadas de alocação de recursos. Esforços de prevenção, como rastreamento de problemas de saúde mental,

Além das tensões inerentes à própria doença, as diretivas de confinamento em casa em massa (incluindo ordens de permanecer em casa, quarentena e isolamento) são novas para os americanos e levantam preocupações sobre como as pessoas reagirão individual e coletivamente. Uma revisão recente de sequelas psicológicas em amostras de pessoas em quarentena e de profissionais de saúde pode ser instrutiva; revelou inúmeros resultados emocionais, incluindo estresse, depressão, irritabilidade, insônia, medo, confusão, raiva, frustração, tédio e estigma associados à quarentena, alguns dos quais persistiram após a retirada da quarentena. Estressores específicos incluíram maior duração do confinamento, suprimentos inadequados, dificuldade em obter assistência médica e medicamentos e perdas financeiras resultantes. Na pandemia atual, o confinamento domiciliar de grandes faixas da população por períodos indefinidos, diferenças entre as ordens de permanência em casa emitidas por várias jurisdições e mensagens conflitantes do governo e das autoridades de saúde pública provavelmente intensificarão o sofrimento. Um estudo realizado em comunidades afetadas pela síndrome respiratória aguda grave (SARS) no início dos anos 2000 revelou que, embora membros da comunidade, indivíduos afetados e profissionais de saúde tenham sido motivados a cumprir a quarentena para reduzir o risco de infectar outras pessoas e proteger a saúde da comunidade , o sofrimento emocional tentou alguns a considerar violar suas ordens.

Oportunidades para monitorar as necessidades psicossociais e fornecer apoio durante os encontros diretos com pacientes na prática clínica são bastante reduzidas nesta crise pelo confinamento doméstico em larga escala. Os serviços psicossociais, cada vez mais prestados nos serviços de atenção primária, estão sendo oferecidos por meio de telemedicina. No contexto do Covid-19, a avaliação e o monitoramento psicossocial devem incluir consultas sobre estressores relacionados ao Covid-19 (como exposições a fontes infectadas, familiares infectados, perda de entes queridos e distanciamento físico), adversidades secundárias (perda econômica, por exemplo), efeitos psicossociais (como depressão, ansiedade, preocupações psicossomáticas, insônia, aumento do uso de substâncias e violência doméstica) e indicadores de vulnerabilidade (como condições físicas ou psicológicas pré-existentes). Alguns pacientes precisarão de encaminhamento para avaliação e cuidados formais em saúde mental, enquanto outros podem se beneficiar de intervenções de apoio destinadas a promover o bem-estar e melhorar o enfrentamento (como psicoeducação ou técnicas de comportamento cognitivo). À luz da crise econômica crescente e das numerosas incertezas em torno dessa pandemia, pode surgir uma ideia suicida e exigir consulta imediata a um profissional de saúde mental ou encaminhamento para possível hospitalização psiquiátrica de emergência.

No extremo mais ameno do espectro psicossocial, muitas das experiências de pacientes, familiares e público podem ser adequadamente normalizadas, fornecendo informações sobre as reações usuais a esse tipo de estresse e apontando que as pessoas podem e conseguem, mesmo no em meio a circunstâncias terríveis. Os prestadores de cuidados de saúde podem oferecer sugestões para gerenciamento e enfrentamento do estresse (como atividades de estruturação e manutenção de rotinas), vincular pacientes a serviços de saúde social e mental e aconselhar os pacientes a procurar assistência profissional em saúde mental, quando necessário. Como as reportagens da mídia podem ser emocionalmente perturbadoras, o contato com notícias relacionadas a pandemias deve ser monitorado e limitado. Como os pais geralmente subestimam o sofrimento dos filhos, discussões abertas devem ser incentivadas a abordar as reações e preocupações das crianças.

Quanto aos próprios prestadores de serviços de saúde, a nova natureza do SARS-CoV-2, testes inadequados, opções limitadas de tratamento, EPI insuficiente e outros suprimentos médicos, cargas de trabalho prolongadas e outras preocupações emergentes são fontes de estresse e têm o potencial de sobrecarregar os sistemas. O autocuidado com os prestadores de cuidados, incluindo os prestadores de cuidados de saúde mental, envolve ser informado sobre a doença e os riscos, monitorar as próprias reações de estresse e procurar assistência adequada com responsabilidades e preocupações pessoais e profissionais – incluindo intervenção profissional em saúde mental, se indicado. Os sistemas de assistência médica precisarão lidar com o estresse de provedores individuais e operações gerais, monitorando reações e desempenho, alterando atribuições e horários, modificando expectativas,

Dado que a maioria dos casos do Covid-19 será identificada e tratada em serviços de saúde por trabalhadores com pouco ou nenhum treinamento em saúde mental, é imperativo que avaliação e intervenção para preocupações psicossociais sejam administradas nesses locais. Idealmente, a integração de considerações de saúde mental nos cuidados da Covid-19 será abordada no nível organizacional por meio de planejamento estadual e local; mecanismos para identificar, encaminhar e tratar graves consequências psicossociais; e garantir a capacidade de consultoria com especialistas.

Educação e treinamento sobre questões psicossociais devem ser fornecidas aos líderes do sistema de saúde, socorristas e profissionais de saúde. As comunidades de saúde mental e gerenciamento de emergências devem trabalhar juntas para identificar, desenvolver e disseminar recursos baseados em evidências relacionados à saúde mental de desastres, triagem e encaminhamento de saúde mental, necessidades de populações especiais e notificação de morte e cuidados de luto. Os esforços de comunicação de risco devem antecipar as complexidades de questões emergentes, como diretrizes de prevenção, disponibilidade e aceitabilidade de vacinas, e intervenções necessárias baseadas em evidências relevantes para pandemias e devem abordar uma série de preocupações psicossociais. Os profissionais de saúde mental podem ajudar a criar mensagens a serem entregues por líderes confiáveis.

A pandemia de Covid-19 tem implicações alarmantes para a saúde individual e coletiva e o funcionamento emocional e social. Além de fornecer assistência médica, os prestadores de serviços de saúde já sobrecarregados têm um papel importante no monitoramento das necessidades psicossociais e no fornecimento de apoio psicossocial a seus pacientes, prestadores de serviços de saúde e ao público – atividades que devem ser integradas aos serviços gerais de saúde pandêmicos.